Miopia perchè, che fare!

La miopia è il più comune dei difetti visivi: essa affligge il 25% della popolazione Italiana e quasi il 50% degli studenti universitari. Le immagini in un occhio miope sono focalizzate prima della retina: ciò causa la visione annebbiata per lontano.

Più l’età di insorgenza di questo difetto è precoce, più ci sono possibilità di peggioramento: le statistiche indicano una media di 0,5 diottrie annue^1,2 nell’età dello sviluppo. Da tempo, la comunità scientifica optometrica ed oftalmologica sta conducendo ricerche per trovare una soluzione che contrasti efficacemente l’aumento della miopia nei giovani. (BIBLIOGRAFIA in fondo alla pagina)

Miopia perché?

La miopia è una condizione refrattiva le cui cause sono multifattoriali spesso combinate tra loro: dal fattore genetico-ereditario, a quello ambientale, dall’uso-abuso della visione da vicino, alle carenze vitaminiche e minerali.

Recenti ricerche hanno messo in evidenza l’importanza della refrazione periferica oculare nella progressione miopica.³

Miopia che fare? questi studi hanno evidenziato che, una volta corretta la 

miopia con lenti tradizionali, si crea una sovracorrezione miopica nella retina periferica che può essere una delle cause del peggioramento della miopia nei giovani. (vedi Figura a destra)

Occhiali e lenti a contatto tradizionali sono da tempo prescritti per la miopia e, sebbene questi mezzi correggano bene il difetto, oggi sappiamo che non rallentano la progressione miopica e non ritardano i cambiamenti fisiopatologici associati ad un eccessivo allungamento del bulbo oculare. L’Organizzazione Mondiale della Sanità si è posta l’obiettivo di eliminare nel mondo entro l’anno 2020 la cecità “prevenibile”: la miopia è in cima alla lista delle priorità. L’alta prevalenza della miopia e la sua rilevanza come vero e proprio problema di salute pubblica enfatizza quanto sia necessario lo studio dei meccanismi di crescita dell’occhio e la ricerca di terapie efficaci per il rallentamento della progressione miopica e dell’allungamento assiale. Le cure ed i trattamenti oggi disponibili per il rallentamento della progressione miopica includono occhiali, lenti a contatto ed agenti farmacologici.

Occhiali per la miopia con lenti Hoya MiyoSmart e Essilor Stellest

MiyoSmart è la prima lente lente da vista che corregge la miopia ed astigmatismo e può contemporaneamente rallentare la progressione miopica, proteggendo la visione e mantenedola in salute. Con le lenti Hoya MiyoSmart si può rallentare o bloccare  l’aumento della miopia e di conseguenza il peggioramento della vista ed i ragazzi potranno svolgere le loro  attività contando su una visione nitida.

Finalmente anche in Italia la lente per occhiali MiyoSmart con tecnologia DIMS (Defocus Incorporated Multiple Segments), progettata per il controllo e la riduzione della progressione miopica nei bambini e ragazzi. La tecnologia DIMS inserita in una lente da occhiale con zona ottica centrale di 9mm per correggere la mioipia nella visione da lontano e segmenti di defocus multipli che la circondano uniformemente, con una correzione positiva di +3.50D. Questa forma di multifocalità induce un defocus miopico che, come dimostrato da diversi studi, sarebbe in grado di inibire l’allungamento assiale, tenendo così sotto controllo la progressione della miopia. Queste lenti, sviluppate e distribuite dalla giapponese HOYA con il nome MiyoSmart, sono da oggi disponibili nel nostro centro Olent Ottica, centro certificato MiyoSmart. MiyoSmart è costruita in policarbonato, sottile, leggero e praticamente indistruttibile con trattamento indurente ed antiriflesso. Sulla base dei risultati di uno Studio MiyoSmart ¹⁹ ha dimostrato di frenare la progressione della miopia nei bambini in media del 60%. L’analisi della letteratura scientifica mostra che i risultati sono molto incoraggianti, i lavori condotti sono rigorosi da un punto di vista metodologico e pubblicati su riviste autorevoli, tuttavia hanno anche dei limiti. Gli articoli principali si riferiscono a un unico studio clinico de Politecnico di Hong Kong su bambini asiatici, dove le lenti sono state sviluppate e fra gli autori compaiono alcuni dipendenti HOYA che ha fornito le lenti per lo studio e le commercializza.

Simili alle lenti MiyoSmart come effetto e risultati sono le lenti Stellest. Questa nuova lente messa a punto da Essilor promette risultati significativi nel controllo della progressione miopica. Il principio di funzionamento è quello ormai consolidato e utilizzato per le lenti a contatto morbide progettate per quello scopo, ovvero garantire una zona centrale di visione corretta circondata da zone anulari che abbiano un effetto ottico di sottocorrezione della miopia. Secondo molti ricercatori sarebbe tale effetto che induce una minor crescita del bulbo oculare, come avviene per esempio per l’ipermetropia indotta sperimentalmente negli studi su animali.

Nel 2018 è iniziata la sperimentazione clinica della lente presso il Wenzhou Medical University Eye Hospital in Cina, grazie al WEIRC, un laboratorio di ricerca congiunto creato nel 2013 tra la Wenzhou Medical University e Essilor. Il laboratorio è focalizzato in particolare sullo studio della miopia e sul contributo che le lenti oftalmiche possono portare alla riduzione della progressione miopica.

Dopo il primo anno di sperimentazione clinica i risultati dichiarati da Essilor mostrano come l’uso delle lenti abbia prodotto un rallentamento del 60% nella progressione miopica rispetto al gruppo di controllo che indossava lenti tradizionali monofocali. Si segnala anche che mentre nel gruppo delle monofocali tutti gli occhi hanno avuto un allungamento, nel 28% dei bambini del gruppo sperimentale si è avuto l’arresto della crescita oculare. Il comunicato dell’azienda segnala anche che le lenti sono state ben tollerate dai bambini, tanto che entro una settimana tutti si sono adattati ad un loro uso abituale.

Le lenti Hoya MiyoSmart e le Essilor Stellest  vanno prescritte e applicate seguendo uno specifico protocollo e prevedono un programma di controllo da eseguire insieme alle figure professionali preposte ✔️Ortottisti ✔️Oculisti

• Occhiali bifocali e multifocali 

In alcuni studi, l’uso di occhiali bifocali e multifocali ha mostrato un leggero rallentamento della progressione miopica. Il più recente, quello di Berntsen⁵, ha confrontato un gruppo di bambini corretti con lenti monofocali ed uno con lenti

progressive: i portatori di lenti progressive dopo un anno presentavano una progressione di -0,38 D contro le -0,65 D dell’altro gruppo.

Altri studi, invece, indicano una differenza clinicamente non significativa tra i due tipi di lenti e considerano le lenti progressive efficaci solo per determinate miopie⁶. Alla luce di queste ricerche e con il recente avvento di lenti specifiche per contrastare la miopia progressiva come le sopracitate Miyolens e Stellest, solo un esperto professionista saprà consigliarvi la soluzione migliore.

Lenti a contatto morbide e rigide gas-permeabili (RGP)

Entrambe queste soluzioni sono state proposte per anni nel tentativo di rallentare il peggioramento della miopia, specialmente le lenti Rigide Gas Permeabili RGP. In uno studio della durata di tre anni, la progressione per i portatori di lenti rigide gas permeabili è risultata leggermente inferiore con aumento dell’ametropia di 1,56 D ± 0,95 D contro le 2,19 D ± 0,89 D per i portatori di lenti morbide tradizionali. Il problema principale riscontrato in queste ricerche ed altre simili  è stato l’alto tasso di abbandono dello studio ( drop-out): infatti molti bambini hanno abbandonato durante la ricerca l’uso delle lenti a contatto RGP ⁷ .

• Lenti a contatto morbide a controllo della refrazione periferica

In alternativa alla correzione con le lenti da occhiale Hoya MiyoSmart e con simile tecnologia sviluppata in anni di studi clinici nel mondo sono ormai da alcuni anni disponibili anche in Italia lenti morbide come le MiSight, Mark’Ennovy, MedControl Menicon Bloom Day,che sono delle particolari lente a contatto che permettono il controllo della refrazione centrale e periferica.

Con queste lenti il difetto miopico viene normalmente corretto a livello retinico centrale, mentre l’ottica multifocale provvede a correggere la sovra correzione della miopia periferica. Questa recente tecnologia unisce i benefici dell’ottica ad alta definizione ad un auspicabile effetto di contenimento della progressione miopica oltre che alla riduzione dello sforzo accomodativo  durante la lettura e lo studio. Le lenti morbide a controllo della refrazione periferica MiSight e Menicon Bloom sono a ricambio giornaliero, costruite con materiali ad alta trasmissibilità d’ossigeno. con manutenzione semplice ed igienicamente sicura anche per i più giovani.

I risultati con queste lenti per il contenimento della progressione miopica sono molto promettenti: Aller et al.in un lavoro del 2006 ⁸ parlano di una riduzione della progressione fino al 79% nel corso del primo anno di porto, mentre altri riportano un rallentamento della progressione miopica dal 45% al 34% ^9,10.

Lenti a contatto notturne ortocheratologiche

La chiave di questa conquista sono speciali lenti a contatto gas-permeabili chiamate anche a “geometria inversa” che permettono di rimodellare dolcemente il profilo della cornea, riducendo la miopia e migliorando così la vista.

Applicate la sera prima di andare a dormire e tolte al risveglio, le lenti per ortocheratologia notturna consentono di veder bene senza nessun ausilio per iù di 24 ore. Dopo qualche giorno di adattamento, la visione nitida ad occhio nudo dura fino a sera. Le lenti ortocheratologiche agiscono sullo strato esterno della cornea (l’epitelio) assottigliandolo e spostandolo verso la periferia. Considerando che 2 diottrie di miopia corrispondono ad un assottigliamento di 12 micron e che un capello umano è spesso 125 micron, si può facilmente intuire come le lenti ortocheratologiche possano produrre notevoli risultati, senza risultare invasive.

L’ortocheratologia è utilizzata negli USA da quasi 50 anni, nel nostro centro dal 1993 ed anche la Food and Drug Administration (FDA) nel 2002 ne ha approvato l’uso durante il sonno. Statisticamente, con queste lenti si è evidenziato un rallentamento della 

progressione miopica del 58% ¹¹ rispetto alla tradizionale correzione su occhiali. La linea rossa del grafico indica il peggioramento dell’errore rifrattivo dei portatori di lenti ortocheratologiche paragonato a quello dei portatori di lenti standard (linea blu).

 

• Strategie visivo – comportamentali

  • Attività all’aria aperta

  Una delle sorprese delle recenti ricerche è l’importanza del tempo trascorso all’aria aperta nella prevenzione della miopia^14,15. Dai dati a nostra disposizione, appare che almeno 14 ore a settimana all’aperto (specialmente nel periodo invernale i giovani non lo fanno e normalmente peggiorano di più) possano essere d’aiuto nel rallentamento della progressione miopica. Molti sono i fattori che entrano in gioco in questo caso: l’esposizione solare con la produzione di vitamina D, il rilascio di elementi a livello della retina come la dopamina, l’esposizione a microrganismi che possono risultare benefici¹⁶… 

  • Attività a distanza ravvicinata

  L’associazione tra la miopia e le troppe ore passate a leggere o davanti a PC o tablet è oggetto di indagine da decenni. Ad oggi le ricerche cliniche non hanno ancora provato definitivamente una relazione causa-effetto tra lettura e miopia^17: statisticamente è difficile separare i differenti fattori in gioco. Ci sono anche studi che indicano che nei giovani una difficoltà di focalizzazione sia un fattore di rischio per la miopia in progressione¹⁸.  Pertanto è importante oltre che l’uso di una correzione visiva con lenti a massima trasparenza di qualità, il rispetto delle norme di igiene visiva quali postura corretta, illuminazione adeguata e brevi pause durante la lettura per allontanare e rilassare lo sguardo…

  Terapia con integratori e Atropina 0,01%

Per ottimizzare ulteriormente gli effetti di queste strategie ed indicazioni, sotto approvazione e controllo del medico oftalmologo, è possibile abbinare al porto della lente a contatto l’uso di integratori o la somministrazione di atropina a bassissimo dosaggio 0,01%. Fin dal 1920,  alcuni ricercatori oculisti avevano constatato che la somministrazione oculare di gocce di atropina nei bambini riusciva a contrastare la progressione della miopia, ma le prime evidenze cliniche in studi controllati sono state pubblicate solo nell’ultimo ventennio. In particolare, lo studio ATOM 1 ¹² aveva dimostrato l’efficacia nei bambini della cura della progressione miopica con atropina all’1%, ma a questa concentrazione insorgevano spesso

fenomeni avversi: intolleranza, fotofobia e difficoltà nella lettura. Uno studio recentissimo l’ATOM 2  durato 5 anni  pubblicato sulla rivista scientifica Ophtalmology ¹³  ha evidenziato che con somministrazioni giornaliere di goccie di atropina allo 0,01% (quindi, a dosaggio 100 volte inferiore rispetto allo studio precedente Atom1 che presenta effetti collaterali assenti o minimi), si può rallentare notevolmente la progressione della miopia. Oggi si può affermare che la sinergia tra terapia medica ed il porto di lenti a contatto specifiche può condurre ad ottimi risultati nella lotta alla progressione miopica.

Sottocorrezione della miopia

Sono stati seguiti per 2 anni 97 bambini con età compresa tra i 9 e 14 anni con miopia sottocorretta e non. In particolare, è stata confrontata la progressione del difetto. La sottocorrezione della miopia o il non uso di correzione nei giovani miopi in progressione,  non ha prodotto risultati efficaci, anzi la miopia è peggiorata di più rispetto al gruppo ben corretto. Questo studio scientifico ha mostrato che la progressione miopica in bambini tra i 9 e i 14 anni era di 0,77 D in due anni per il gruppo che indossava la correzione esatta, mentre è stata di 1,00 D per il gruppo sottocorretto.4 Concludendo con in lingua originale”We also conclude that the popular therapeutic strategy of undercorrecting the myopia in children may be not only unwarranted but even potentially harmful”

• Vision Training e Metodo Bates

Il pensiero da parte di alcuni professionisti che propongono il Metodo Bates o similari è che i muscoli dell’occhio messi sotto stress sono responsabili per lo sviluppo della miopia e che sia il rafforzamento, rilassamento e loro maggior coordinazione può aiutare a migliorare e a non far peggiorare la miopia nei giovani. Su queste basi alcuni “esperti” propongono esercizi e metodi per far “guarire la miopia” ma purtroppo non esistono documentazioni e studi scientifici sui giovani a supporto di ciò. Proprio per questa ragione negli Stati Uniti d’America nel 2005 il procuratore generale dell’Iowa ha intentato una causa contro la società di vendita del  See Clearly Method, accusandoli di fare affermazioni false. Il caso è stato risolto senza ammissione di colpa, ma alla società è stato ordinato di fermare le vendite in Iowa e di pagare $ 200.000 e $ 20.000 alla divisione frodi al consumo dello Stato.

E poi?

• La chirurgia refrattiva

Una volta superata la fase di progressione, quando il difetto refrattivo si stabilizza, si apre la strada della chirurgia refrattiva laser o PRK, Lasik, SMILE ecc ecc. La correzione della miopia, una volta accertata l’assenza di controindicazioni dal medico oculista, avviene tramite il rimodellamento chirurgico della cornea, in modo da correggere il difetto e migliorare la vista del paziente. I metodi citati in precedenza cercano di contenere l’entità della miopia nell’età dello sviluppo, in modo da poter fare poi rientrare il candidato nei criteri di selezione di un’eventuale correzione chirurgica refrattiva. 

In conclusione…

Possiamo confermare che la nostra esperienza iniziata con la collaborazione di diversi medici oculisti piemontesi dal marzo 2014 sulla prescrizione a bambini in progressione miopica di atropina allo 0.01% spesso associata a lenti a contatto ( Ortocheratologiche OK e morbide Med Control) è stata decisamente positiva.

Oggi questa impressione positiva è stata confermata dalle metanalisi di Huang  et al. consultabile su PubMed recentemente pubblicate dei metodi per controllare la miopia progressiva nei giovani (bambini) ha portato alle seguenti conclusioni prendendo in esame 30 studi scientifici controllati pubblicati a livello mondiale e che hanno coinvolto 5422 occhi: “Questa metanalisi indica che esistono una serie di interventi in grado di ridurre in modo significativo la progressione della miopia rispetto alle lenti da vista convenzionali. In termini di refrazione, atropina, Pirenzepina, e lenti per occhiali progressivi sono efficaci. In termini di lunghezza assiale, atropina, ortocheratologia, lenti a contatto a controlo del defocus periferico, Pirenzepina, e lenti per occhiali progressivi sono efficaci. Gli interventi più efficaci sono i farmacologici come atropina e pirenzepina. Alcune lenti a contatto appositamente progettate tra cui ortocheratologia e lenti a contatto a controllo del defocus periferico, hanno avuto effetti moderati, mentre lenti per occhiali appositamente progettate hanno mostrato un effetto minimo”.

Sulla base di queste metanalisi, secondo il nostro parere in attesa di studi che includano integratori vitaminici, atropina, lenti oftalmiche progressive o a contatto, pare evidente che la pratica oftalmologica e/o optometrica debba tenerne conto in presenza di miopia progressiva giovanile.

Per saperne di più consultate il vostro medico oculista 

BIBLIOGRAFIA

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